logo astina dental

Tandartspraktijk - Zoetermeer - Den Haag


Inschrijven

Inschrijven kunt door onderstaand formulier intevullen en te versturen. U kunt ook een van onze inschrijfformulieren downloaden, uitprinten en versturen of meenemen. Voor ieder gezinslid dient u een apart formulier in te vullen. Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld. Indien u de eerste keer de praktijk bezoekt verzoeken wij u vriendelijk om uw verzekeringspasje en legitimatiebewijs mee te nemen.

Inschrijf formulier: Den Haag, Inschrijf formulier: Zoetermeer

Locatie praktijk (*)

Persoonsgegevens

Geslacht (*)
Tandartsverzekering (*)

Adresgegevens

Aanvullende gegevens

Gebruikt u medicijnen? (*)
Bent U onder behandeling bij een specialist? (*)
  U heeft kennis genomen van de algemene voorwaarden en gaat hiermee akkoord.

De met een sterretje (*) aangegeven vakken zijn verplicht.

Praktijk Zoetermeer

Oosterheemplein 1
2721NA Zoetermeer
Tel.: 079-7600052
Openingstijden:
Op afspraak.

Praktijk Den Haag

Parallelweg 19
2525 NB Den Haag
Tel.: 070-7071288
Mob.: 06-22709389
Openingstijden:
Op afspraak.

Tandartspraktijk Den Haag

Email: